作者 | 高远山

来源 | 独角金融

【资料图】

新冠在北京来势汹汹，11月份大家见面打招呼还是“你做核酸了吗？”当下都变成“你阳了吗？”

本是未雨绸缪为自己买好新冠确诊+隔离双重保险，按照现在的新冠传播速度，当初买新冠险的，无异于捡钱。但家住北京的王晖（化名）没想到，近日自己的抗原检测结果显示两道杠后，他竟然在找保险公司理赔时犯了难，主要原因是，“医院未开具新冠诊断证明”。

类似这种拒赔事件不在少数。在黑猫投诉搜索关键词“新冠险”，有2039条投诉，主要分歧还是出在“购买新冠险不理赔”、“提高理赔门槛”上。

一些保险公司表示，“奥密克戎不属于新冠，现在已经定义为流感了”，也有一些保险公司仍可理赔，但“阳了”后，关于理赔，保险公司留出了“拒保”的口子。

这似乎再次加深了人们对保险理赔难的观感。防疫政策的变化，确实超过了既有认识经验，导致保险业遭遇了不可控风险。那么，究竟什么情况下，确诊过新冠的患者会被拒保？保险公司的依据是什么？

1

多家险企拒赔“新冠险

有人新冠阳了，拒赔；阳了但肺部没感染，拒赔；不能到医院确诊，拒赔！在阳性赔付这件事上，一些保险公司拒赔花样不断翻新。

王晖是在泰康在线财产保险股份有限公司（下称“泰康在线”）购买新冠险，名称为“新冠隔离险”，保费为55.96元，保障期限为2022年3月15日至2023年3月14日。

该产品附加了三款保障责任，包括特定传染病保险金、特定传染病危重症保险金、特定传染病隔离津贴保险金，可以赔付的保障金额分别为5000元、1万元、7000元。

王晖称，新型冠状病毒抗原检测阳性后，找泰康在线理赔员咨询理赔事项时，被告知，需要到医院出具“确诊新冠”证明。

但跑了几个医院，王晖的诊断证明上，医生都没给开具“确诊新冠”，而是开具了“呼吸道感染”证明。

与王晖类似遭遇的患者还有很多。在黑猫投诉平台，今年以来，搜索关键词“泰康新冠险”，消费者投诉数量总共18起，主要投诉内容多与“理赔被拒”有关。截至12月20日，王晖以及一起购买“泰康险”产品的同事，仍没有获得理赔。

除了泰康在线，目前，根据 *** 息，包括太平洋保险、国泰保险、华泰保险等保险公司，在新冠险上都被曝出理赔难度大。

12月15日，有网友爆料称，自己买了中国人寿保险股份有限公司（下称“中国人寿”）新冠保险，但发现“阳性”后，保险公司拒不赔付，理由是“奥密克戎不属于新冠，现在已经定义为流感了”，视频发出后引发网友热议。

而中国人寿对该问题的处理速度也非常快。中国人寿表示，已联系到客户家属，并进一步加强与客户的沟通，后续将根据客户提交的相关资料，按照合同约定快速启动相应的理赔程序和服务。

2

拒赔是否合理？

两年前，新冠相关保险产品的利润空间较高，而近期由于环境的变化及新冠政策的调整，保险公司此前售卖的“新冠险”利润空间明显减少，导致近期多家险企下架了新冠相关保险产品。

不过，多数险企表示，虽然产品下架了，但可以得到正常保障。具体理赔需要出险后报案，由理赔员确认后，判断是否符合理赔条件。

与新冠相关的保险大致分为两种，一种是疾病险，一种是重疾险。新冠作为一种和流感越来越类似的疾病，在2020年疫情暴发后所有保险公司都增加了保险条款，将新冠重疾纳入其中。另一种则是在疫情防控中应运而生的意外险，俗称隔离险或新冠津贴，被广为诟病的则是这一种。

新冠津贴推出时，一般几十元的价格，消费者感染后，每天得到一二百元津贴，此前得新冠感染者比例极低。保险公司以低廉的价格，为消费者提供一份额外保障，不仅是一种稳定的盈利模式，也是一种社会责任，保险公司和消费者皆大欢喜。

现实情况是，一般保险公司会在这些新冠险的声明中增加一个条款“如果申请理赔，必须有一份二甲医院开具的确诊新冠报告”。也就是说，如果你的抗原显示为双杠，或者是核酸检测阳性报告，是没办法跟保险公司证明自己得了新冠。

根据一些网友反馈，如果想要医生开具一份新冠诊断证明，需要根据国家卫健委最新阳性标准来判断，即需要检测出新冠阳性判定的标准CT值<38为阳性，另外，需要患者的症状和肺部CT等其他综合检测判定。

而根据多个患者的亲身经历，如果仅属于新冠轻型患者，肺部ct大概率没有异常，医院只会开具“上呼吸道感染”的诊断结果，就会被保险公司告知没有达到理赔条件！

目前，针对“新冠险”产品争议较大，因为设立之初是按照当时的国情定立的。现在不是在医院确诊为“新冠”的患者在理赔上均有一定难度。

资深精算师徐昱琛对《北京青年报》表示，保险公司在设计新冠保险相关产品时，存在前瞻性不足、未预测到情况会有变化的问题。一方面新冠病毒随着时间推移在变异，从毒性很强到致死率下降，但传染能力依旧很强。一方面国家防疫政策随着疫情变化调整，可能从全国只有几百例确诊，飙升到几万或者更高。

徐昱琛表示，2022年12月7日“新十条”发布后，确诊阳性病例数量肯定大幅增加。险企面临比较大的赔偿风险，由于没有具体销售数据，风险敞口多大暂时还无法得知。

2020年银保监会消保局官方微博“银保监微课堂”曾作出指导，将感染新冠肺炎患者购买保险分为三种情形，其中对于已经治愈出院，但其间并发相关疾病或者留有其他后遗症的情况，指出投保人需要向保险公司提交核保申请，根据治疗病症情况而定。

对此，专家提醒保险消费者，目前含有新冠肺炎相关责任的保险产品各式各样，在购买时应注意看好投保条件、理赔条款及除外责任。

有律师表示：当遇到保险公司拒赔时，要先了解清楚对方拒赔的理由，依据保险合同条款进行协商。若问题无法协商解决，投保人可以投诉至银保监会，或者到法院起诉。

3

“新冠险”真保障还是玩噱头？

从新冠发生到现在整整三年，如今疫情放开已是大势所趋，当初购买“新冠险”的消费者，出险数量也越来越多。面对理赔金额大于保费时，保险公司精算师们也想不到，“新冠险”产品设计，因未能预见政策变化而面临巨额赔付。

有人算过一笔账，如果险企卖出100万份保单，保费69元，总保费收入则是699万元。假设保额1万元，防疫政策放开后，投保人“阳”的概率大幅增加，如果全额理赔额度100亿元，这款产品险企肯定要赔穿了。

为削减成本，保险公司通过提高理赔条件、复杂化理赔流程来增加客户的理赔难度，从而玩“文字游戏”，达到少赔或不赔，最终理赔服务碎落一地。

好在事件经过发酵，有保险公司已经认识到问题的严重性，重申了赔付原则，否则不仅赔付的是金钱，更是赔掉了多年攒下的声誉。

目前，已有部分险企增加了“新冠肺炎确诊保险责任”，但均必须是临床分为重型或危重型可赔付，中国人寿旗下51种重大疾病保险产品进行责任扩展，涵盖新冠确诊保险责任。

（独角金融）

标签： 保险公司 中国人寿 诊断证明