摘 要

作为弥合基本医保与商业健康险断层的产品，惠民保有望成为医保补充型的综合平台，“社保化”趋势日益明显

文|杨芮 丁艳

(资料图片仅供参考)

2022年12月底，“90后”的小璟刚给“60”后的父母续上了2021年就开始购买的“江苏医惠保1号”。

“惠民保是 *** 兜底，防止老百姓因病致贫的项目，今年‘江苏医惠保1号’保费是158元，相较于去年还涨了些，但和医疗险相比还是便宜很多，给父母买个安心。”小璟对《财经》记者表示，其父母年纪已将近60岁，目前市面上可买的保险产品较少，该阶段购买重疾险又很贵，所以听说了惠民保后，就毫无犹豫地给父母购买了产品。

据2022年11月水滴保险研究院发布的《惠民保用户洞察报告》对惠民保产品用户进行的画像显示：“惠民保用户平均年龄为40岁-50岁，高于商业医疗险。在现有惠民保用户中，54.4%的用户购买的之一份商业保险就是惠民保，但仅有34%的用户了解惠民保免赔额，惠民保产品认知仍需提升。”

经过八年的发展，惠民保已经成为了大众耳熟能详的名字，2015年起源于深圳、2020年开始在全国各地成“燎原之势”，至今、惠民保已走过八年发展路、火了两年半的时间，创下了覆盖人群超过1.4亿人次的“战绩”。根据众托帮披露的更详细的数据，截至2022年11月30日，151个惠民项目在全国除新疆和 *** 以外的29个省市实现全覆盖，288个地级市累计保费超过125亿元，其中超过40个惠民保项目参保人数达到或超过60万人。

回溯2022年，从参与人数、普惠性、风靡程度来看，惠民保无疑是年度现象级产品，而2022年亦是惠民保出现新变化和趋势的一个时间节点，2023年惠民保产品的发展趋势亦日益明晰。

随着2022年下半年部分重点地区典型惠民保项目出现的变化、部分省份陆续出台的重要政策，作为弥合基本医保与商业健康险断层的产品，《财经》记者走访的多位业内人士共同分析指向，惠民保有望成为医保补充型的综合平台，“社保化”趋势明显。

和最初的青涩和饱受质疑相比，从产品趋势上看，惠民保的保险责任范围正不断扩大，特药保障成为其显著特色。根据《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，2021 年上线的惠民保续保产品保险责任整体上有明显扩大，其中 58.3%的产品增加了特药保障的药品数量，其次是降低免赔额和增加医保外自付赔付等责任。

而应势而为，多地惠民保产品近日还主动增加了涉及新冠感染等保障责任，如“北京普惠健康保”在12月14日主动宣布，2023年度“北京普惠健康保”向参保人额外赠送新冠病毒保障责任，对确诊新冠病毒重型或危重型的参保人一次性给付保险金2万元整；12月刚开启投保的武汉“江城安心保”，也提供了新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症身故伤残以及住院津贴保险金，以及针对新冠身故的特殊保障。

产品端口之外，惠民保产品亦催熟了一系列健康管理平台。近期镁信健康的新一轮融资、思派健康和圆心惠保的上市等等，都折射出伴惠民保带来的高增长发展红利。

惠民保VS医疗险，你pick谁？

惠民保，你买了吗？已经买了医疗险或者重疾险，还需要买惠民保吗？买了惠民保之后还需要买其他产品吗？……

惠民保产品的风靡背后，亦带出了消费者对于自身健康保障、以及惠民保和现有产品的思考。

因保险条款门槛较高，多数消费者表示“看不懂”，其最关注的问题是，对普通消费者而言，惠民保、医疗险究竟该如何选择？买了惠民保后，是否还需要买医疗险？

据一位保险销售人员对《财经》记者表示，惠民保虽然便宜，但亦存在很多不足，比如续保不稳定、报销门槛高等，建议身体健康的消费者优先选择百万医疗险，其保障更全面，报销门槛更低，能报销更多医疗费。

上述销售人员认为，惠民保更适合三类人群：因为健康、职业、年龄等问题，买不了百万医疗险产品人群；某些部位被百万医疗险除外责任承保，比如因为甲状腺结节，导致甲状腺相关疾病被百万医疗险排除在外，这时候购买惠民保作为补充；因为既往症问题，导致某些疾病不保，也可以考虑购买惠民保+百万医疗险。

不过据一家大型头部险企产品精算经理对《财经》记者表示，对于大多数人来说，如果资金富裕，只要保障内容和程度不重叠，可以买2款-3款医疗险进行补充。惠民保一般起付线较高，社保内保障居多。商业医疗险可以买低免赔、服务比较丰富的产品，高端人士可购买高端医疗。

从惠民保和百万医疗险区别来看，惠民保和医疗险性质比较相似，都属于消费型保险，即确诊了先自己垫钱，然后再申请理赔。百万医疗险需要区分不同人群，根据体检等因素收取保费；惠民保则是统一地区、保费，相对于易病人群，保障比率、性价比更高，且费用可以从医保账户中出，专款专用。

从免赔额方面来看，惠民保免赔额多在1万元-3万元之间，百万医疗险部分免赔额可低至5000元，一般为一万元。保险报销力度上，惠民保在医保目录内有超过一半的产品报销比例大于80%，更高可达到90%以上，但在医保目录外报销比例能够达到80%的产品仅占比15%；对比而言，百万医疗险大多都是100%报销，未经社保报销的赔付60%，包含外购药、特药保险等。

全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳认为，惠民保还需在医保目录外的报销上加大力度，更好做到保医保之不保。比如有的产品对医保目录内住院费用报销比例达到80%，但其实这么高的比例老百姓也用不上，因为基本医保就可以报销。保险公司应主要对医保目录外医疗费用给予适度报销，这才是群众所需。

值得关注的是，惠民保产品的热潮，会否对医疗险和重疾险产生冲击？

从《财经》记者采访多位业内人士反馈来看，答案是肯定的。一位外资险企精算经理对《财经》记者坦言，这从销售端的反馈更为直接，客户拒绝医疗险、重疾险的理由大多都是已经买了惠民保，其认为只要解决看病问题就可以了。

据《财经》记者从行业内独家获悉，2022年前三季度重疾险总保费3970亿元，负增长4%；前三季度重疾险新单保费490亿元，负增长36%。据《财经》记者获悉，部分险企重疾险销量下滑甚至达到50%以上。

据上述外资险企精算经理分析道，惠民保对医疗险是最直接的冲击，其产品相似度较高；而重疾险则与惠民保、医疗险性质不同，重疾险只要确诊了，就可以申请理赔，且一般收费较高，对其冲击相对较小。

据海通证券非银首席分析师孙婷指出，惠民保对商业健康险确实存在短期的“挤出效应”，原因在于：惠民保产品与百万医疗险同属于医疗费用补偿型产品，其形态设计具有相似性，覆盖人群具有一定重叠；对于重疾险，虽然惠民保与其功能重叠较小，但也对重疾险销售形成了负面影响；但从长期来看，惠民保与商业健康险并非对立而是相互促进，伴随消费者保险产品理解水平的提升，惠民保的“挤出效应”将逐步消解。

业务新版图和3.0模式

发展至今，惠民保已逐渐形成了自己特有的业务新版图。“省市统筹、一城一险”已成惠民保产品的主流模式，从参与方来看，惠民保通常由地方 *** 、商业保险公司以及第三方平台联合推出。

据复旦大学保险创新与投资研究中心团队发布的《2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保中明确有 *** 参与的产品约为75%；保险公司以财产险公司参与最多，其次是寿险、养老险公司；明确公布保险经纪公司的产品约为63%；明确公布健康管理公司的产品约为40%；明确公布合作药企的产品约为54%。

多家保险公司共同参与亦成为主流，在这类合作中，一般分为主承保（首席承保）和次承保公司，为保证产品的可持续运营，这类“共保体”创新模式在更多的省市进行了实践，该模式可提升惠民保项目整体运营稳定性，一定程度上缓解了惠民保同质化、隐含的承保亏损风险等。

据《2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》报告显示，2022年多家共保比例由51%提升为62%，增长较快。其中，财险公司仍保持绝对领先优势。

图源：《知识图谱》

据中国卫生信息与健康医疗大数据学会数据显示，从2020年1月到2021年5月，联合承保的产品从1款增加至34款，其中广东的“深圳专属医疗保险”产品由14家保险机构联合承保，是参与承保公司最多的产品；其次是上海的“沪惠保”产品，由9家保险机构共同承保。

除形成共保体格局外，在业务运作模式上，目前惠民保的参与主体已形成了“ *** 部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的发展模式。诸如在上海“沪惠保”项目中，上海市医疗保障局作为指导，共保体保司为整个项目提供系统运营支持，而第三方公司的镁信健康则为沪惠保提供特药服务。

据了解，多方参与主体进行合作的模式，除了资源协调互补外，还能借助第三方公司的医疗服务和科技能力来实现共保体之间信息和经验的互通互联，以及为用户提供更多附加值。在2022版“沪惠保”中，第三方公司镁信健康进一步扩宽特药理赔的数量，达到25种，还进一步提升了新特药的可及性，其中新增了CAR-T疗法的理赔保障与15种海外特药理赔保障。

从筹资端角度出发，惠民保与当地医保个人账户打通，直接使用医保个账余额划扣保费，亦成为惠民保项目的主流，当地 *** 的参与和支持力度呈直线式增长。据众托帮统计数据显示，截至2022年12月底，全国共有289个地级市的232款惠民保产品，其中有130个地级市的83款产品支持医保个账支付保费，产品占比约36%，城市占比约45%。

2023年1月1日，多地2023年度惠民保产品正式生效。据了解，部分地区个人投保通道已在2022年的最后一天结束，还有部分地区投保通道则实施不同程度的延期。据统计，惠民保的参保人数和保费规模在不断扩大，2020年平均参保率大约为5%，2022年已上升到18%左右。

截至目前，惠民保已运行7年。纵观惠民保这7年更迭，惠民保已经从1.0阶段，即以健康体为主，承担医保内的责任较多；到2.0阶段，即既往症人群增多；再到3.0阶段，即既往症可投可保，并涵盖医保外责任。具体而言，在投保限制方面实现了较大突破，带病体可投可保。同时，惠民保的特定保障责任和增值服务也在同步扩大范围。惠民保发展已经进入到精细化运营和探索可持续发展阶段。”

以惠民保为切口，商业健康险创新的新征程已经开启。业内认为，惠民保实际上有两个非常重要的创新，即人群放开和服务衔接。惠民保首次把所有人群都纳入保障范围，人群放开或成健康险发展史上的关键变革点，带病体投保则成为商业健康险创新的一大新趋势。

国泰君安非银金融行业首席分析师刘欣琦认为，从当前医疗生态圈产业链的发展趋势来看，打通医院、药店、保险、健康管理等各个业务链条，为客户提供在线诊疗、购药、保险赔付和健康管理的一站式服务，已成为行业未来发展的方向。在惠民保的催化作用下，率先布局健康管理服务平台，有效融合“保险+服务”的公司将把握风口，带领行业形成下一个增长点。

惠民保“概念股”

数据显示，到2025年中国健康险的规模超过2万亿元，另据瑞再研究院预测，到2025年，中国线上健康险市场将以每年平均43%的增速增长。伴随着近年来惠民保及健康险市场的快速发展，新型医疗保险TPA（ThirdParty Administrator for Group Medical Insurance）亦在分享这一万亿级别的市场红利。

惠民保相关的新型医疗保险TPA主要分为两类，一是保险经纪公司、保险科技公司以及医疗科技公司，发挥营销、流量优势，多渠道触达客户；二是健康管理公司，通过前置风险管理环节，控制风险以降低赔付支出。

统计数据显示，明确公布健康管理公司的惠民保产品约为40%，参与频次前三位的健康管理公司为镁信健康、思派健康和圆心惠保。

2022年年末，圆心科技和思派健康均分别向港交所提交了最新一版招股书。2023年1月10日，镁信健康亦宣布了C+轮融资的完成，引入了战略投资方汇丰集团。

据招股书显示，思派健康旗下业务包括特药药房业务、医生研究协助、健康保险服务三类业务。2019年-2021年，思派健康实现营业收入分别为10.39亿元、27亿元、34.74亿元；母公司拥有人应占亏损分别为5.95亿元、10.43亿元、37.4亿元。其中，健康保险服务的毛利率更高，于2019年-2021年及2022上半年，毛利率分别为39.5%、36.5%、57.4% 、67%。

据一位健康管理行业人士分析，思派健康的崛起和惠民保密切相关。招股书亦显示，与保险公司的的惠民保、健康险业务合作成为其业绩起飞的关键因素之一。

另一家已经递交招股书的圆心科技已非首次递表，早在2021年10月15日，圆心科技即向港交所递交上市申请，招股书显示，2019年至2021年，圆心科技净亏损分别为2.01亿元、3.63亿元及7.57亿元，累计亏损达13.21亿元。

根据招股书披露，截至2022年8月31日，圆心科技已为159家保险公司及八家再保险公司提供服务、与保险公司合作推出40多款新特药保险产品、协助在超过100个城市推出普惠型商业健康保险，并分销合计41个健康险产品，管理32.9百万份保单，旗下还拥有一家保险科技公司圆心惠保。

据上述健康管理行业人士分析，圆心惠保的业务主要是新特药设计的创新保险产品、惠民保、慢病健康管理和团体保险四大板块。其中，惠民保最为受到业界关注。惠民保带红了新型医疗保险TPA，圆心惠保也和这波浪潮的发展有关。

据了解，圆心惠保成立于2019年4月，而2020年正是惠民保类产品跑马圈地的开始。

今年刚刚宣布C+轮融资的镁信健康亦在多个城市惠民保中承担特药服务商角色。近年来，镁信健康深度参与到了惠民保产品的开发和服务运营当中，为各地惠民保提供专业的产品设计、药品服务和技术支持等。

截至目前，镁信健康已经先后为“苏惠保”、“西湖益联保”、“惠衢保”、“沪惠保”、“北京普惠健康保”等多款产品提供专业的产品设计、药品服务和技术支持，累计覆盖北京、上海、杭州、宁波等100余座城市，累计服务近1亿人次。

除了上述三家外，因数健康、商保通等多家新型TPA，都在该赛道上不断加码布局，但如何维持高增长、拓宽生态圈、夯实业务发展路径和打造护城河亦是与风口同来的挑战。

如何续写增长故事？

“可持续发展”、“死亡螺旋”，目前仍是悬在惠民保头上的“达摩克利斯之剑”。从部分地市公开的赔付结果来看，惠民保减轻了至少约20%-40%左右的个人医疗费用负担，但人均赔款金额较高，惠及人数不多。

相较于年轻消费者来说，惠民保仅是“一顿饭”的钱，但其对惠民保热度有所下降。出生于1987年的可婷，在2022年惠民保提示可续保之时，其并未选择继续投保。可婷对《财经》记者表示，去年她选择投保了百万医疗险，其认为惠民保能赔付的，百万医疗险基本皆可赔付，且保障程度更高，免赔额也较惠民保更低。

若像可婷这样的年轻消费者增多，参保后没有获得感，第二年就退出。待参保池子变小后，产品提价，健康人群继续退出，那么惠民保留下的可能都是带病体。

如此，未来惠民保增长故事该如何续写？

据一位地方医保局官员透露，如果真的出现赔付穿底现象，我们将在以后的年度及时作出调整，通过缩小分子或者做大分母等形式进行动态调整。我们也在研究如何更科学合理确定产品走向，虽然我们设置“零门槛”进入，但是未来或将对投保人进行分类赔付。

对于惠民保的未来发展，上海对外经贸大学教授郭振华对《财经》记者直言，“相对来看，惠民保追求价格低，这导致消费者对其效用感知有限，从需求角度来看，未来惠民保发展空间或并不大。”对于惠民保如何突破瓶颈，郭振华表示，提高价格、升级保障，或进入医保缴费，医保买单，否则惠民保只能成为险企发展商业健康险的一种借力方式。

中国养老金融50人论坛核心成员、太保寿险前董事长徐敬惠认为，惠民保的发展一定要跟医保体系、公立医疗体系紧密结合。诸如浙江、山东、广东、黑龙江、重庆地区做得很好，其惠民保已和公立医院医保系统打通，便于患者理赔，“一站式”结算降低了保险公司理赔的运营成本。

12月13日，《财经》记者从业内获悉，银保监会向各保险机构下发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，其指出当前普惠保险仍然存在服务广度、深度不够，创新不足等问题，明确到2025年，普惠保险保障范围和覆盖面不断扩大，产品体系更加丰富，人均保障水平得到持续提升，服务的满意度和便捷性有效改善。

如果将惠民保发展的眼光仅仅局限在保险业，其可持续发展故事路阻且艰。作为普惠保险其中一员，该文件则为未来惠民保的发展指明了方向。

据记者走访的多位惠民保项目人士分析，从实践角度来看，惠民保可持续发展可以从筹资、支付和服务三方面切入。在筹资方面，通过持续的产品优化和创新，为惠民保筹资持续赋能，实现更高参保率和续保率；在支付方面，通过精细化的责任设计和目录管理，实现基金有效管理和精准保障；在服务方面，当前现有惠民保增值服务的使用率较低，而有感知的服务能够有效地提升客户满意度，并最终提升续保率，同时构建“普惠服务联盟”，惠民保有望成为广大百姓获取普惠健康服务的新入口。

另据一位第三方健康管理平台相关负责人分析，应对死亡螺旋，需要做好产品及服务的精细化管理。一方面，通过费率优待、免赔额调整、健康管理增值服务等提高健康体的投保感受与获得感，增强其参保、续保意愿；另一方面对理赔款占比较高的既往症人群，做好精准产品设计，充分考虑其医疗成本和精准定价的平衡。

（作者为《财经》记者）

标签： 保险公司 可持续发展